MODELO DERECHO PETICIÓN A EPS

MODELO DERECHO PETICIÓN A EPS

MODELO DERECHO PETICIÓN DIRIGIDO A EPS

Lugar y fecha.

Doctor o señores:

Nombre del Funcionario

Cargo del Funcionario

Entidad

Bogotá

Asunto: Derecho de Petición artículo 23 de la Constitución Política de Colombia,  en concordancia con la Ley 1755 de 2015.

(Nombre del peticionario), identificado(a) como aparece al pie de la firma, residente en la dirección______________ en la _________ con teléfono________, en ejercicio del Derecho de Petición consagrado en el art 23 de la Constitución Política de Colombia y con el lleno de los requisitos del art.5 del Código Contencioso de Procedimiento Administrativo y de lo Contencioso Administrativo, respetuosamente me dirijo a su despacho, con fundamento en los siguientes:

HECHOS:

El  paciente __________ identificado con _______número________  expedida en la ciudad de  _______  fue diagnosticado con una deficiencia renal,   el día  ______  del mes de  _____  del año  _____ .

El paciente mencionado en el numeral anterior, es de tercera edad,  de escasos recursos y requiere un tratamiento urgente de diálisis.

El tratamiento de diálisis  debe ser realizado en la instalaciones de la entidad ______ con dirección  ________ , de la ciudad de  _____  .

El paciente mencionado no cuenta con los recursos suficientes para acceder de manera efectiva al derecho a la salud y se encuentra  imposibilitado económicamente para sufragar el costo del transporte lo que genera un obstáculo para el debido ejercicio de sus derechos fundamentales a la salud y a una vida digna.

RAZONES QUE FUNDAMENTAN LA PETICIÓN

Fundamento la presente petición haciendo énfasis que en los eventos en los cuales, la entidad prestadora de salud no atienda, vulnere o amenace derechos fundamentales del paciente, al negarse a suministrar el acceso al servicio de salud, por la imposibilidad económica de sufragar el costo del transporte.

Por lo tanto, éste derecho de petición  es procedente para amparar los derechos (…)

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MODELO DERECHO PETICIÓN A EPS

MODELO DERECHO DE PETICIÓN  A E.P.S.

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